"Er is maar één soort geneeskunde: Geneeskunde die werkt!"

“De enige geneeskunde is geneeskunde die werkt!”

Evidence-Based Medicine wil overigens niet zeggen dat er eerst een randomized clinical trial moet zijn gedaan, maar houdt in dat je af gaat op het best beschikbare bewijs.

Het “Evidencebeest” van Yvo Smulders

Hieronder zie je een presentatie van al heel wat jaartjes geleden, maar niet minder relevant, van prof. dr. Yvo Smulders. Yvo is hoogleraar Interne Geneeskunde bij het VU medisch centrum en één van de opstellers van de herziene multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement uit 2011.

Hij houdt hier een helder pleidooi voor een realistische kijk op bewijsvoering in de geneeskunde.

Het zogenaamde harde bewijs is zelden zo ‘hard’ als beleidsmakers doen voorkomen. Hetzelfde geldt overigens voor de voedingswetenschappen. Dat heeft allerlei oorzaken en het is ook allemaal niet eenvoudig. 

Waar het om gaat is het te weten en je ogen er niet voor te sluiten. Met zwart-wit redeneringen komen we er niet. 

Epidemiologisch bewijs wordt overgewaardeerd

Dat bewijs is er vaak helemaal niet. Van de veel gebruikte dagelijkse therapeutische handelingen blijkt de helft niet onderzocht.

Als het er wel is, zitten er een heleboel mitsen en maren aan door de gebrekkige bewijskracht van het onderzoek, bias (alle typen) en belangenverstrengeling.

En niet zelden is het beschikbare onderzoek uitgevoerd op een groep mensen die op geen enkele manier overeenkomt met de patiënt in kwestie.

Yvo Smulders concludeert dat zo’n 1 op de 120 therapeutische handelingen kwalificeert als ‘Evidence Based’. Het gaat dan over de zogenaamde reguliere geneeskunde. Niet dat dat verkeerd is of slecht, het is gewoon een fact of life. Een kwestie van roeien met de riemen die je hebt als arts en de beste beslissing proberen te nemen op basis van wat beschikbaar is.

De zorg in het basispakket is toch hopelijk wel bewezen?

De zorg die vanuit het basispakket wordt vergoed zijn behandelingen waar we met zijn allen aan meebetalen vanuit het solidariteitsprincipe. In totaal zo’n 80 miljard euro per jaar. Die kosten nemen elk jaar toe, maar gezonder worden we er niet op met zijn allen.

Als we het tij niet keren en meer aan preventie gaan doen kijken we straks, in 2040, naar een kostenplaatje van maar liefst 11.000 euro per jaar per Nederlander gemiddeld. Allemaal euro’s die je niet aan iets anders kunt uitgeven.

Zorg vanuit het basispakket wordt gemakkelijk gevraagd én geleverd omdat de kosten veelal onzichtbaar zijn. “Het wordt toch vergoed”, hoor je dan. Je mag toch op zijn minst hopen dat wat in het basispakket zit dan gewoon werkt?

Helaas!

Voor 50 procent van de zorg in het basispakket ontbreekt de wetenschappelijke onderbouwing (bron: zie kader).

De gedachte “reguliere zorg moet worden vergoed, want dat is wetenschappelijk bewezen” kun je dus wel deleten. Niet dat dan gelijk het omgekeerde waar is natuurlijk! Je moet er alleen wat genuanceerder naar gaan kijken. Zeker wanneer je, zoals sommigen, alles dat niet regulier is naar het kwakzalvershoekje verwijst. Want dan weet je echt niet wat je mist. 

Wat is de definitie van ‘werkt’?

Qua geneeskunde zijn we heel ver als het gaat om het managen van acute trauma’s en infecties. Daarmee werden en worden vele levens gered. Maar waar het gaat om chronische ziekten valt er nog veel winst te behalen, omdat het hier nog teveel blijft steken in symptoommanagement via levenslange medicatie. Prima, als dat het hoogst haalbare is. Erg jammer, als er toch meer mogelijk was.

En waar het gaat om het verbeteren van wetenschappelijk onderzoek en kritisch denken, geldt dit voor alle vormen van geneeskunde. Wat zegt het beschikbare bewijs? Hoe sterk is dat bewijs? Is het statistisch significant (breek me de bek niet open over de limitaties van die p-waarde), en vooral ook… is het biologisch plausibel en klinisch relevant?

Een nieuwe indeling van geneeskunde?

Wat we tegenwoordig verstaan onder reguliere geneeskunde is, waar het gaat om de behandeling van chronische ziekten, een behandeling met medicijnen. Medicijnen hebben belangrijke voordelen: Je hoeft je leefstijl niet aan te passen, andere voeding zou totaal niets uitmaken, het kost weinig tijd en nagenoeg geen moeite. Bovendien wordt het allemaal vergoed vanuit de basisverzekering. Al die voordelen kun je doorstrepen op het moment dat het medicijn niet geneest, maar alleen aan symptoomonderdrukking doet, wanneer het ook bijwerkingen heeft (die dan ook weer gemanaged moeten worden) en wanneer aan de onderliggende oorzaak niets wordt gedaan waardoor het stiekem gewoon doorsmeult.

Die chronische ziekten worden ook wel welvaartsziekten genoemd. Ze nemen wereldwijd toe en dat komt niet doordat onze genen ineens allemaal zijn veranderd. We hebben te maken met een ‘mismatch’ tussen onze genen en onze omgeving, en het gedrag dat wij in die omgeving vertonen. Het verkleinen van die mismatch met interventies op het gebied van voeding en leefstijl voorkomt een hoop gezondheidsklachten, helpt het homeostatisch evenwicht weer terug te vinden en bevordert herstel en genezing.

Een gezondheidsklacht die met een aanpassing in voeding en leefstijl is te genezen, zou niet met medicijnen behandeld moeten worden.

Echter wordt in de huidige medicijn-gebaseerde visie op geneeskunde nog onvoldoende naar voeding en leefstijl gekeken. Niet dat artsen en specialisten dat óók nog moeten leren, maar wel in die mate om er weet van te hebben, te kunnen doorverwijzen en te kunnen samenwerken met behandelaars die dat wel weten.

Interventies op basis van voeding en leefstijl, eventueel tijdelijk ondersteund met suppletie, kunnen heel goed naast een reguliere behandeling bestaan. Kunnen deze in bepaalde gevallen zelfs voorkomen of de behoefte aan medicatie verminderen.

Op dit gebied wordt veel onderzoek verricht, maar ook hier zijn niet altijd de gewenste harde bewijzen te vinden. Veel nutritioneel onderzoek bij mensen is gebaseerd op vragenlijsten (notoir onbetrouwbaar), heeft te maken met een onnoemelijk aantal variabelen waarvoor onmogelijk te corrigeren is, en kent veelal een onderzoeksopzet waarbij nooit kan worden gesteld dat er een causaal verband is (ongeacht die p-waarde). Om nog enig indruk te maken met de onderzoeksresultaten van epidemiologisch onderzoek wordt dan maar het relatief risico gerapporteerd. Je herkent dat wel aan de schreeuwende headlines die dan in de media verschijnen, waarna het publiek verzucht: “dan zeggen ze dit, en dan weer zeggen ze dat” om vervolgens geheel onterecht het vertrouwen in de wetenschap te verliezen en het kind met het badwater weg te gooien. 

Dat wetende is het des te belangrijker dat de interventies biologisch plausibel zijn, waarmee ik bedoel dat er een biochemisch werkingsmechanisme aan ten grondslag ligt dat het model logisch maakt. En dat je bij gebrek aan hard bewijs kunt teruggrijpen op hoe het ooit wél werkte, waarmee ik bedoel te kijken naar onze evolutionaire afkomst.

Op basis van die criteria kun je een hele andere indeling in de geneeskunde maken. Logisch versus onlogisch.

Neem nu een maagverkleining bij kinderen? Ouderdomssuiker bij kinderen? Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) bij kinderen? Dat is toch allemaal niet logisch? Dat zit echt niet allemaal in de genen en ze hebben ook niet allemaal ‘gewoon pech’. Die problemen behandelen met medicijnen is niet logisch. Een aanpassing in voeding en leefstijl is wel logisch.